Devant le groupe de travail sénatorial sur "la présence médicale sur le territoire", Marisol Touraine a défendu, le 15 janvier 2013, son "pacte territoire-santé", notamment sa volonté, critiquée par plusieurs sénateurs, de ne pas utiliser de mesures coercitives pour lutter contre les "déserts médicaux".
C'est en quelque sorte le "service après-vente" de son plan pour lutter contre la désertification médicale qu'assurait le 15 janvier Marisol Touraine au Sénat devant le groupe de travail sur "la présence médicale sur le territoire".
Sur les 12 engagements du plan ministériel du Pacte territoire-santé pour lutter contre la désertification médicale (lire ci-dessous), la ministre est principalement revenue sur celui... qu'elle n'avait pas retenu : la coercition, notamment une remise en cause de la liberté d'installation des médecins libéraux.
"Cela apparaîtrait comme injuste aux jeunes générations qui porteraient les responsabilités d'un dysfonctionnement du système", a-t-elle justifié. Et quant à imposer une installation fléchée uniquement pour ceux qui n'ont pas encore débuté leurs études de médecine, cela ne servirait à rien, selon la ministre, «puisque que nous allons vers un creux très bas de la démographie médicale en 2016, puis cela va remonter».
Des conventions d'encadrement ?
Plusieurs sénateurs, comme Evelyne Didier (CRC), à l'origine favorables à des mesures coercitives, ont avoué à l'occasion de cette audition être revenus, en partie, sur leur position. Toutefois, certains y restent attachés, comme ils l'avaient prévenu dans un communiqué du 11 décembre 2012 : «Contrairement au gouvernement qui a exclu certaines mesures a priori, [le groupe de travail] ne s'interdit aucune proposition par principe, qu'elle soit purement incitative ou plus directive». «La coercition reste quelque chose à regarder. Ou alors, si on l'estime vraiment injuste, il faut revenir sur la liberté d'installation des infirmières, des kinés, des pharmaciens... », a ainsi ironisé le rapporteur Hervé Maurey (UDI-UC) lors de l'audition.
D'autres soulignent l'intérêt d'une voie médiane, comme «la régulation par le conventionnement : si les territoires sont déjà bien dotés [en médecins], mais que certains veulent tout de même s'y installer, alors ils ne pourraient plus bénéficier des aides fiscales», a suggéré le président du groupe de travail, Jean-Luc Fichet (PS). Une proposition qui s'inspire des systèmes de «bonus-malus» à l'installation testés depuis quatre ans par la CNAM par voie de convention avec les infirmiers, les sages-femmes ou encore les kinés.
Reste que pour la ministre, tout début de coercition sur l'installation des médecins pourrait présenter, «un risque très précis, surtout pour les spécialistes : celui d'un gouffre se créant entre deux médecines, des médecins pouvant être tentés de se déconventionner, assumant de s'installer dans des territoires où ils estiment la population solvable», ce qui donnerait «encore moins de professionnels de santé accessibles».
«Sécuriser» le revenu des jeunes médecins
La ministre a également dû défendre sa proposition d'un revenu garanti pour les «praticiens territoriaux de médecine générale» acceptant de s'installer dans des zones déficitaires. «Il ne s'agit pas d'un revenu minimum à vie mais bien de sécuriser l'installation des jeunes médecins, car elle suppose du temps pour obtenir une patientèle», a plaidé la ministre.
Alors que plusieurs sénateurs remettaient en cause cette mesure, à l'image de Gérard Cornu (UMP), jugeant que «ce n'est pas le salaire qui est en jeu en milieu rural, mais la peur d'être seul» à exercer, la ministre a approuvé le constat..., tout en justifiant la mesure : «Oui, dans la durée, l'enjeu n'est pas financier. Mais quand on va s'installer dans un territoire qu'on ne connaît pas, il faut du temps pour le connaîitre et être connu. D'où un dispositif de sécurisation, limité dans le temps à deux ans», a-t-elle justifié.
Mesures coercitives ou non, complémentaires ou opposées au plan «Touraine», les propositions du groupe de travail sénatorial devraient être connues début février 2013.
Aurélien Hélias
Les 12 engagements du plan de lutte contre les déserts médicaux
- 100 % des étudiants en médecine générale feront un stage en cabinet libéral
- 1 500 bourses d'engagement de service public d'ici à 2017
- Revenu garanti dès 2013 et pour deux ans pour 200 «praticiens territoriaux de médecine générale»
- Un "référent-installation" pour les jeunes diplômés dans chaque ARS
- Forfaits versés aux maisons de santé pluridisciplinaires (MSP)
- Des chefs de clinique hospitaliers viendront former des internes en MSP
- Premières expérimentations de télémédecine, en commençant par la dermatologie
- Accélération des transferts de compétences, d'abord en ophtalmologie
- Accès aux soins d'urgence garantis en moins de 30 minutes d'ici à 2015
- Permettre à des médecins salariés d'exercer en libéral sans perdre leur statut
- Adapter les hôpitaux de proximité
- Conforter les centres de santé
Les centres de santé : une offre indispensable en Ile-de-France • Les 302 centres de santé d'Ile-de-France, dont 124 municipaux, constituent une réponse précieuse aux difficultés d’accès aux soins. Mais ils sont fragiles économiquement et parfois menacés de fermeture. Jugeant qu’ils constituent "une offre de santé indispensable", l’agence régionale de santé d’Ile-de-France va les accompagner. Un rapport rendu public le 5 décembre 2012, et portant sur un échantillon de 30 centres, dont 23 municipaux (ces derniers sont essentiellement en petite couronne), permet, selon les auteurs "de dégager des leviers d’amélioration permettant de réduire significativement leur déficit, voire d’atteindre l’équilibre financier".
