Organisation de la santé, électrocardiogramme des territoires
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Dans un livre blanc proposant une réforme complète du système de santé, l'ordre des médecins prône une nouvelle organisation des soins sur le terrain. Refusant d'être les exécutants de décisions dont ils sont exclus, les praticiens souhaitent développer, sur la base du volontariat et à l'échelle de « bassins de proximité de santé », de nouveaux partenariats avec l'ARS, les centres universitaires et les collectivités.
A un an des élections présidentielle et législative, le Conseil national de l'ordre des médecins cherche à se faire entendre. Plusieurs initiatives organisées en 2015 – consultation auprès de 35 000 médecins, sondages auprès des patients/usagers, réunions publiques, etc.) sont venues nourrir une réflexion globale sur le système de santé, qui a donné lieu à la publication d'un livre blanc « Pour l'avenir de la santé » en janvier 2016 (Le livre blanc « Pour l'avenir de la santé ».)
« Nous voulons contribuer au débat sur le système de santé et lancer des idées », insiste Patrick Bouet, président du CNOM, lors d'un entretien organisé avec la presse le 18 mai 2016.
« La santé ne doit pas être oubliée des campagnes électorales à venir, comme elle l'a été en 2007 et 2012. L'organisation territoriale, la formation et les carrières des professionnels et l'accès au soin sont nos priorités ».
Une organisation en trèfle
« Nous avons été critiques, sceptiques, force de proposition dans le cadre de la loi Santé, rappelle Patrick Bouet. Mais le corpus de la loi continue à poser des questions. Il suffit de voir les difficultés rencontrées pour la rédaction de ses décrets d'application pour savoir que ça ne peut pas fonctionner. »
Le CNOM reproche notamment à la nouvelle organisation des soins – instaurée par la loi Santé du 26 janvier dans le but d’opérer « le virage ambulatoire » et de développer la médecine de proximité –, d'ignorer la réalité du terrain et d'imposer par le haut un fonctionnement trop complexe.
« La clé d'une réforme partagée, c'est que le médecin soit un acteur central de cette évolution », insiste le président du CNOM. Ce qui exclut par ailleurs toutes mesures qui viseraient à contraindre les professionnels de santé dans leur choix d'installation.
Le CNOM a donc réfléchi à une nouvelle organisation des soins selon laquelle les acteurs et moyens de santé en place seraient organisés, sur la base du volontariat, à l'échelle de « bassins de proximité de santé » (BPS).
« C'est la plus petite unité capable d'autonomie en matière de délivrance des soins de premier recours, précise Patrick Bouet, mais elle n'est pas comptable des frontières territoriales administratives. »
A l'image d'un trèfle, les BPS s'organiseraient ensuite autour d'un établissement de second recours équipé d'un plateau technique lourd et d'un service d'accueil des urgences.
Adapter les moyens existant aux besoins
Le bassin de proximité de santé serait l'échelle de coordination des professionnels, volontaires issus du privé comme du public, intervenant dans la santé, mais aussi la prévention, l'éducation sanitaire, le dépistage, y compris en milieux professionnel et scolaire.
Il doit comporter les moyens ambulatoires et d'hospitalisation sans plateau technique lourd (cabinets libéraux, hôpital de premier recours, maternité de niveau 1, centres de santé, dispensaires, etc.) et former un « projet santé » capable d'organiser la présence des professionnels auprès de la population.
Mais présence ne signifie pas implantation physique de cabinets permanents.
Il y a des endroits où la présence d'un généraliste ou d'un spécialiste n'est pas nécessaire tous les jours, explique le président du CNOM.
Il faut changer de paradigme, envisager des activités médicales multisites. Par exemple, un ou plusieurs généralistes pourraient répartir leurs consultations dans plusieurs communes d'un bassin de proximité au cours de la semaine ou du mois. »
En somme, les moyens humains et techniques de soin s'adapteraient aux besoins du territoire sous la forme d'un projet de santé.
Démocratie sanitaire
Pour ce faire, dans l'idée d'une « véritable démocratie sanitaire » décloisonnée, un comité de pilotage du BPS serait constitué des acteurs de santé et du secteur médico-social, de l'enseignement et des collectivités et des usagers aux côtés de l'ARS.
Son rôle : analyser les besoins et les moyens médicaux, paramédicaux et sociomédicaux disponibles, évaluer les fonctionnements, piloter les actions locales, porter les projets de territoires.
Pour la partie plus opérationnelle, sur le terrain, un « comité d'effecteurs((Dans le jargon administratif de médecine, l'effecteur est une personne qui effectue. Ce sont donc les praticiens médicaux mais aussi, en l'occurrence, paramédicaux et médico-sociaux.)) du BPS » regroupant tous les établissements publics et privés, les unions régionales, les ordres professionnels mais aussi les usagers, serait chargé d'analyser le fonctionnement des coopérations transversales et entre praticiens de santé dans le Bassin.
Ancrer les formations sur les territoires
Le CNOM en est convaincu, ce fonctionnement permettrait de répondre également aux aspirations des jeunes générations de professionnels.
D'une part, tout en vivant dans des bassins de vie « attractifs », les jeunes médecins pourraient pratiquer dans les zones qui le sont moins. D'autre part, en partant du principe qu'une véritable réforme du système de santé doit inclure aussi une réforme de la formation, le CNOM souhaite faire de ces bassins de proximité des terrains de pratiques professionnalisantes pour les étudiants.
« Il faut sortir du milieu exclusivement hospitalo-universitaire afin que les futurs médecins se confrontent aussi à ce qu'est une maternité de niveau 1, par exemple, et qu'ils y prennent goût ! ». Et de poser une autre question : « Pourquoi les jeunes diplômés veulent-ils aujourd'hui rester en milieu hospitalier ? Parce qu'ils y trouvent un collectif. Ils ne veulent pas travailler isolés. » Le BPS offrirait ce contexte collectif.
L'un dans l'autre, le CNOM en est convaincu : c'est dans un tel fonctionnement que la problématique des inégalités d'accès aux soins et des zones blanches médicales pourrait trouver une solution. Une façon de répondre aux élus locaux, petites villes en tête, qui prônent des mesures de restriction à la liberté d'installation.
En attendant, à l'occasion du Salon des maires, une conférence est organisée par le Commissariat général à l’égalité des territoires (service du Premier ministre) et le ministère de la Santé sur le sujet, sous le titre affirmatif : « La désertification médicale n'est pas une fatalité ! ». Si la profession médicale y sera représentée (notamment par le médecin Didier Menard dont on sait qu'il souhaite la suppression de l'ordre des médecins...), le CNOM n'est pas invité à y intervenir en tant que tel.
Son président participera en revanche à un débat sur l'offre de soin de proximité dans le cadre du Congrès des maires (31 mai à 9h45, grand auditorium).
