« La santé permet aux métropoles de revisiter toutes les politiques communautaires »

« La santé permet aux métropoles de revisiter toutes les politiques communautaires »

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Plus de deux ans après l’irruption de la crise sanitaire, et alors que les enjeux de santé (accès aux soins et désertification médicale, environnement et pollution) inquiètent de plus en plus de nos concitoyens, les métropoles affirment leur légitimité à intervenir dans ce nouveau champ de compétence. Objectif affiché : organiser un cadre de vie participant au bien-être global des citadins. Non sans que cet interventionnisme ne suscite quelques questionnements chez certains élus locaux… Directrice de recherche au CNRS et responsable scientifique du programme POPSU-métropoles, Marie-Christine Jaillet répond au Courrier des maires.

Courrier des maires : Quelle est aujourd’hui la place des métropoles et des grandes intercommunalités dans l’accès aux soins et, plus globalement, les politiques territoriales de santé ?

Marie-Christine Jaillet : Les déserts médicaux, on le sait aujourd'hui, ne se retrouvent pas simplement dans les marges rurales ou certains territoires périurbains. Il existe des déserts médicaux au sein même des métropoles, en particulier dans des quartiers en politique de la ville. Si le champ de la santé, dans sa dimension « Organisation des soins » reste de la compétence de l'État, les collectivités et notamment les intercommunalités interviennent déjà depuis quelques années, en réalité, pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins. Des communes urbaines comme des métropoles favorisent l’installation de médecins (aides) ou ouvrent des Maisons médicales.

L'organisation de l’offre de soins constitue un champ où s’expérimentent toujours de nouvelles manières de faire, en complément de l'action de l'État. On voit en effet se développer des logiques de contractualisation (Contrats Locaux de Santé) et de partenariat entre les collectivités locales, leurs intercommunalités, mais également des collectivités territoriales – département ou région –, intégrant aussi de plus en plus les professionnels de santé.

Leur action se limite-t-elle à l’accès aux soins ?

Les métropoles ont également toute légitimité pour travailler sur ce qu'on appelle les déterminants de santé, c'est-à-dire l'ensemble des conditions permettant un état de bien-être physique et mental. Dans cette acception plus globale de ce qu’est la santé, qui évite de réduire la santé au strict fait de ‘ne pas être malade ou de ne pas être frappé d'une infirmité’, leur action s’avère sans limite, par essence. Les conditions de logement, les mobilités, les conditions de travail, l'environnement jouent en effet un rôle fondamental. Et les métropoles ont en main d’importants leviers, dans ces domaines, pour organiser un cadre de vie qui participe donc au bien-être physique et mental des habitants.

Il s’agit, par exemple, de lutter contre le réchauffement climatique, contre la pollution atmosphérique, travailler à ce que les conditions de logement permettent de vivre confortablement, mais aussi réintroduire à la nature en ville ou encore développer les déplacements doux, veiller à la qualité de l’eau, préserver les écosystèmes, etc. Autant d’actions qui relèvent de la « fabrique urbaine » au sens large du terme… Or, les récentes crises que nous avons traversées – que ce soit la pandémie ou la canicule – questionnent directement l'habitabilité des métropoles, du point de vue de de la santé comprise comme un état de bien-être.

Quelle place les intercommunalités peuvent-elles occuper dans le secteur de la santé, à l’avenir ? Et commencent-elles à investir d’autres champs d’action connexes ?

La question de la santé et des déterminants de santé permet de revisiter, au fond, toutes les politiques communautaires. De plus en plus de métropoles s’engagent, par exemple, avec leurs voisins dans des « Plans alimentaires territoriaux » pour assurer aux citadins des produits de qualité, provenant d'une agriculture de proximité, dont la traçabilité est garantie, et moins consommatrice d’engrais et de produits phytosanitaires. Et pour cause : l’agriculture participe d’une amélioration de l’état de la planète en même temps que de la bonne santé de leurs habitants. La notion de « One Health » – qui fait aujourd’hui le lien entre la santé des humains, celle des autres vivants (bien-être animal) ainsi que la préservation de l'environnement, des écosystèmes, etc – donne aux élus communautaires une légitimité supplémentaire à agir.

"La peur des communes c’est que leurs initiatives à l’échelon infra-métropolitain voire de quartiers soient moins prises en compte par des intercommunalités moins proches du terrain"

Comment les maires perçoivent-ils l’arrivée de ce nouvel acteur dans les politiques territoriales de santé ?

M-C. Jaillet : La question de la relation entre l’échelon intercommunal et les communes n’est pas propre au champ de la santé. Le fait que les intercommunalités entrent dans le jeu peut en effet être mal perçu par les communes qui peuvent avoir le sentiment de perdre une autonomie d'initiative. C’est également vrai du rapport avec les départements qui ont la compétence médico-sociale.

Mais il peut aussi y avoir, sur des enjeux locaux spécifiques, des alliances entre l’ensemble des acteurs au profit du territoire. A Orléans, la métropole, les communes, les autres intercommunalités, mais aussi le département et la région se sont mobilisées pour obtenir un CHU.

La crainte des petites communes est d’être oubliées…

Oui en effet, la peur des communes c’est que leurs initiatives à l’échelon infra-métropolitain voire de quartiers, notamment dans le cadre de la politique de la ville, soient moins prises en compte par intercommunalités moins proches du terrain ; mais l'intérêt de l’intervention des intercommunalités, c'est qu'elles disposent d’une plus grande expertise, ou peuvent s’en doter plus facilement, qu’elles peuvent déployer très largement sur l'ensemble du territoire intercommunal les initiatives et expérimentations qui ont fait leurs preuves et ce, au bénéfice de tous.

Par ailleurs, les intercommunalités et les métropoles peuvent tout à fait travailler à une échelle fine (infra-métropolitaine ou infra-communale). La question est plus ici celle de l’acceptation par les communes que la stratégie soit cadrée à l'échelle de l'intercommunalité. N’oublions pas que les maires sont associés à la définition des politiques communautaires et peuvent partager leurs connaissances de terrain, étant partie prenante des d'instances de gouvernance des intercommunalités. Un autre intérêt de l’intercommunalité, qu’elle soit métropolitaine, urbaine ou rurale est aussi de pouvoir réguler, prévenir, les concurrences entre communes, par exemple pour attirer sur leur territoire les médecins qui manquent, établir un « gentlemen agreement » entre collectivités voisines.

Quels sont selon vous les enjeux de demain pour les métropoles en matière de santé ?

Le principal est d’organiser un cadre de vie propice à la santé et au bien-être tout, en luttant contre les inégalités. C’est un double défi qui n’est pas simple, si l’on songe par exemple aux Zones à faibles émissions (ZFE). Indéniablement, les métropoles peuvent améliorer la qualité de l'air en ville, en limitant la circulation des véhicules les plus polluants notamment dans les entrées de ville et sur les anneaux de rocade. Le long de ces grandes infrastructures routières, il est qui plus est fréquent de trouver des ensembles de logement social, voire de grandes cités HLM. Ainsi, la mise en place d’une ZFE, peut participer à lutter contre les inégalités puisqu'elle permet d'améliorer l'air dans des secteurs particulièrement pollués et où vivent généralement des ménages plutôt modestes. Mais il ne faut pas oublier que la ZFE pénalise également les ménages ayant des ressources trop modestes pour opter pour un changement de leur véhicule, ou prive d’un « droit à la ville » ceux qui habitent les périphéries urbaines…

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