Mettre en place un contrat local de santé

Créés par la loi HPST du 21 juillet 2009, les contrats locaux de santé (CLS) participent à la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé. Ils permettent de mieux coordonner les actions sur les territoires vulnérables, volontaires pour un engagement contractuel. Ils portent sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins, l’accompagnement médico-social, les déterminants de la santé.

Les élus locaux peuvent être à l’initiative d’un CLS, tout comme l’agence régionale de santé (ARS).

1. S’appuyer sur la stratégie de santé régionale

Le contrat local de santé (CLS) s’envisage comme une déclinaison du projet régional de santé (PRS) sur un territoire donné (quartier, ville, pays, communauté de communes, etc.). Il s’appuie donc sur les objectifs inscrits dans ce projet et dans ses schémas régionaux de mise en œuvre (prévention, organisation des soins, organisation médico-sociale). L’ARS, qui établit le PRS et avec laquelle est obligatoirement conclu le CLS, est un partenaire incontournable pour la mise en place d’un CLS.

2. Initier un contrat local de santé (CLS)

L’initiative appartient  à l’agence régionale de santé ou à la collectivité territoriale. Elle peut aussi résulter d’une volonté commune de ces deux acteurs. Mais quel que soit le cas de figure, l’engagement local est nécessaire.

Dans ce but, la loi incite à ce que le contrat soit signé par le ou les principaux élus de la ou des collectivités impliquées afin de conférer à la démarche un portage politique fort, sachant que les signataires sont considérés comme les porteurs du CLS et les principaux financeurs.

En fonction des dimensions du CLS, en particulier si celles-ci sont interdépendantes de politiques relevant de services déconcentrés de l’Etat, le préfet sera également signataire du contrat.

3. Articuler le CLS avec les dispositifs locaux

Le CLS n’a pas vocation à se substituer aux dispositifs locaux de santé en place, à l’image des ateliers santé ville (ASV), des volets «santé» des contrats urbains de cohésion sociale (CUCS) ou des démarches ville-santé du réseau OMS. Au contraire, comme le précise un document de travail de l’ARS Ile-de-France, le CLS «vise à mieux articuler le PRS et ces démarches locales de santé» et permet de favoriser une meilleure coordination des actions de proximité.

En milieu rural par exemple, «il pourra être opportun de saisir l’opportunité de l’existence de maisons de santé pluridisciplinaires pour développer une dynamique locale de santé , transverse à l’ensemble des champs de l’ARS, via un CLS», recommande encore l’ARS-IDF. «Ce pourra être également le cas, en milieu urbain, en prenant appui sur un centre de santé.»

4. Définir le territoire du CLS

Le territoire choisi pour le CLS correspond généralement à celui de la collectivité signataire, commune, agglomération, communauté de communes, etc. En milieu rural, il pourra correspondre à des territoires tels que les pays. Un CLS peut également être décliné sur le périmètre de démarches préexistantes, type ASV, ou sur des zones vulnérables qui nécessitent le renforcement des mesures de promotion et prévention de la santé , et/ou qui affichent des indicateurs sociosanitaires défavorables.

Le niveau de vulnérabilité d’un territoire peut être estimé à partir d’indicateurs classiques (taux de chômage, minima sociaux, etc.), de données concernant le vieillissement, l’offre de soins sur le territoire (nombre d’établissements, d’opérateurs de premiers recours, acteurs de la prévention, etc.).

Ne pas négliger de mettre à profit les données recueillies lors d’un diagnostic territorial de santé, ainsi que les enquêtes des observatoires régionaux de santé (ORS).

5. Définir des thématiques

La loi HPST prévoit que les CLS portent sur la santé au sens large :

• promotion de la santé,
• prévention,
• politiques de soins
• accompagnement médico-social, au titre de la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Au-delà, il s’agit de définir les thématiques du CLS en tenant compte des priorités du PRS, et des enjeux de santé jugés prioritaires au niveau local.

A titre d’exemple, les huit thématiques choisies pour préfigurer le CLS de Marseille sont : santé et habitat, santé mentale, vieillissement, VIH/hépatites, addictions, accès aux soins, nutrition et vigilance sanitaire.

Par ailleurs, en fonction du profil de la collectivité porteuse du contrat, les axes prioritaires ne seront pas du même ordre : ainsi, le CLS de la communauté urbaine de Strasbourg, signé le même jour que celui de la ville centre, affiche des thématiques ne portant pas sur des problématiques de santé publique mais sur des questions d’organisation, d’observation et de coordination d’actions au niveau intercommunal (mise en place d’un observatoire local de santé , soutien des communes de la CUS dans les actions de promotion de la santé …).

L’élaboration des axes prioritaires du CLS peut s’appuyer sur les initiatives de démocratie sanitaire type conférence de territoire ou conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA), ou des démarches participatives locales (réunions publiques, débats…).

6. Mettre en place un plan d’actions

Afin d’organiser leur mise en œuvre concrète, les axes prioritaires du CLS seront déclinés dans un plan d’actions. Certaines d’entre elles peuvent déjà être engagées avant le lancement du CLS, en particulier dans le cadre de démarches locales de santé , ou seront renforcées pour mieux répondre aux objectifs du PRS.

Ce plan liste l’ensemble des actions déterminées au préalable par les signataires, évalue les enjeux relatifs à chacune d’entre elles (en termes qualitatifs et quantitatifs), leur faisabilité, en prévoit le calendrier, les objectifs attendus, ainsi que les partenaires à mobiliser.

Exemple : le premier axe du CLS de la ville de Strasbourg (diminuer la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants) est décliné dans le contrat en trois objectifs opérationnels : expérimenter sur trois quartiers de zone urbaine sensible la prise en charge d’enfants obèses ou en surpoids coordonnée autour du médecin généraliste, développer l’activité physique à tous les moments de la vie scolaire et parascolaire et mener des actions sur l’équilibre alimentaire à destination des enfants d’écoles primaires.

7. Identifier les partenaires

Le CLS va être porté principalement par les signataires du contrat : ARS et collectivité principalement, auxquels s’ajoutent, selon le périmètre et les objectifs, le représentant de l’Etat et/ou des institutions types CPAM. Outre les signataires, il est important d’associer les acteurs sur qui repose la réalisation du contrat, à l’image des professionnels de santé , des institutions (organismes de protection sociale), des associations (d’usagers notamment), des réseaux, des filières de soins, des centres hospitaliers…

Ces partenaires pourront ainsi être associés à la démarche soit pour leurs compétences et leur rôle (mise à disposition de ressources, partage de méthodologie, etc.), ou en tant que porteurs d’actions.

8. Mobiliser des moyens pour le CLS

Le CLS ne fait pas l’objet d’un financement supplémentaire et/ou dédié au niveau national : il est donc financé dans le cadre des enveloppes des ARS et grâce aux moyens mis à disposition par les signataires.

L’ARS-IDF insiste « sur la nécessité de recenser et de valoriser dans le CLS l’ensemble des financements déjà mis à disposition sur un territoire donné dans le but de réaffirmer et pérenniser l’intervention de l’ARS sur ce territoire ». Différentes ressources peuvent être mobilisées : financements de l’ARS, de la collectivité signataire, du régime local d’assurance maladie, de budgets relevant des politiques déconcentrées de l’Etat (politique de la ville, lutte contre les toxicomanies…), et moyens déjà mis en œuvre dans le cadre de démarches locales de santé .

9. Assurer le pilotage

Sachant que le CLS est élaboré de manière conjointe entre les cosignataires, au premier rang desquels l’ARS et les collectivités territoriales, il apparaît judicieux de désigner une « équipe projet » composée de représentants de chaque institution contractante dont la mission principale sera d’assurer le portage et le pilotage de l’ensemble des travaux pendant la phase d’élaboration.

Un coordinateur CLS peut par exemple être identifié au sein de l’ARS, tandis qu’au niveau de la collectivité il peut s’agir d’un animateur territorial (ASV, pays, ex-GRSP, etc.), d’un coordinateur de la politique de la ville, etc. En fonction de l’importance du CLS, une instance de concertation plus large peut être mise en place et des groupes de travail installés sur les différentes thématiques.

Lorsque plusieurs CLS sont mis en œuvre au niveau départemental et régional, il peut être intéressant d’échanger sur les bonnes pratiques de chacun, voire de mutualiser certaines actions.

10. Prévoir des modalités de suivi et d’évaluation

Afin de suivre les phases d’élaboration et de mise en œuvre des actions du CLS, il importe de prévoir des indicateurs de suivi, définis entre les signataires, ainsi que des indicateurs de résultats et de réalisation associés à chacune des actions inscrites dans les CLS.

Ces outils contribueront ainsi à évaluer la pertinence des objectifs fixés dans le CLS (est-ce que l’on répond aux besoins de santé prioritaires du territoire et à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ?) et l’efficacité des actions.

L’évaluation devra être prévue conjointement par les signa­taires du CLS, avant la signature du contrat, et pourra ensuite être formalisée dans les fiches actions.

Il n’existe pas de modèle type de CLS, mais les moda­lités d’élaboration d’un CLS ont fait l’objet d’une de travaux conduits avec des ARS ­pilotes (Bretagne et Poitou-Charentes) qui ont permis d’identifier les grandes phases de la démarche, déclinées en étapes et activités à conduire conjointement par les agences, les signataires et les partenaires. Un «kit méthodologique du contrat local de santé » peut être téléchargé sur le site de l’association Elus, santé publique et territoires. Ce kit est également disponible sur des sites d’agences régionales de santé, notamment celles d’Ile-de-France.

 Emmanuelle Chaudieu