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SANTE PUBLIQUE 08/03/2013

Offre de soins : une « approche territoriale » nécessaire, selon les petites villes

par Aurélien Hélias

Dans leur 4e livre blanc sur l’offre de soins et l’hôpital rendu public le 6 mars 2013, l’association des petites villes de France (APVF) plaide pour une gouvernance des établissements de santé et une offre de soins répondant aux besoins locaux de proximité.

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La santé, une mission nouvelle pour les collectivités territoriales

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Peser dans l’élaboration de la future « stratégie nationale de santé » et de la loi sur la santé publique prévue pour 2014 : tel est l’objectif du livre blanc sur l’offre de soins et l’hôpital présenté par l’Association des petites villes de France le 4 mars. Sans surprise, l’une des préoccupations principales de l’association est de lutter contre les déserts médicaux dans des territoires confrontés à « une double peine lorsque l’hôpital est en difficulté et que le médecin de famille part à la retraite », souligne Martin Malvy, son président.

L’APVF souhaiterait que soit plus largement encouragé le salariat des professionnels de santé au sein des Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP). Cette proposition irait un cran plus loin que la garantie de revenu avancée en décembre 2012 par Marisol Touraine dans son plan de lutte contre les déserts médicaux. Mais elle ne s’aventure pas sur le terrain de la coercition dans l’installation de médecins, peu crédible à ce jour, selon Martin Malvy. « La contrainte serait l’étape ultime si tout le reste échoue, mais n’est pas la meilleure formule », argumente-t-il.

Conscient que la problématique des territoires sous-médicalisés est liée à une question d’attractivité de ces territoires pour les professionnels de santé souvent issus de milieux urbains, l’association privilégie donc des mesures incitatives sur les conditions de travail, une majorité des étudiants en médecine déclarant aujourd’hui selon lui ne plus vouloir travailler en libéral.  

Dotations spécifiques aux hôpitaux isolés
L’hôpital est  au cœur des préoccupations de ces élus, qui verraient d’un bon œil la remise en cause de la tarification à l’activité (T2A), un mode de financement selon le volume d’activité que souhaite justement atténuer Edouard Couty dans son rapport sur l’hôpital publié à peine deux jours avant le livre blanc de l’APVF.

« La T2A a débouché sur un accroissement des difficultés des petits hôpitaux, d’autant qu’il n’est pas possible de faire croître l’activité de ces hôpitaux de 4 à 5 % chaque année pour conserver leurs moyens ! » dénonce Martin Malvy.

L’association réclame ainsi « un socle, une dotation minimale de fonctionnement » pour « couvrir les frais de structure incompressibles et proportionnellement plus élevés que dans les grands établissements ». Ce financement serait complété, pour les petits établissements les plus isolés, par l’attribution d’une part des crédits des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (Migac), pour assurer le maintien d’une mission de service public.  

Un retour des élus aux commandes de l’hôpital ?
Les élus souhaitent par ailleurs faire leur retour dans la gouvernance des hôpitaux. Une proposition incluse dans le rapport Couty, mais que la ministre n’a reprise, à ce jour, que du bout des lèvres. Aujourd’hui cantonnés au conseil de surveillance, les élus ne s’en satisfont pas, estimant cette structure sans réel pouvoir d’action.

« C’est une coquille vide, une simple chambre d’enregistrement », dénonce Martin Malvy. « Le conseil de surveillance est défaillant au niveau de la stratégie, puisqu’il n’est pas associé au projet médical d’établissement ; au niveau des finances, où nous n’avons de mot à dire qu’a posteriori avec l’EPRD (Etat des prévisions de recettes et de dépenses, nldr) ; et au niveau de la nomination des médecins », dénonce Fabrice Millereau, maire de Beaumont-sur-Oise et président de la commission santé de l’APVF.

Comme le propose Edouard Couty, l’association souhaite que les élus intègrent les nouveaux conseils d’établissements, qui remplaceraient les actuels conseils de surveillance et justement y accueillir les élus selon le rapport Couty.  « Les élus y retrouveraient toute leur place, y compris les élus régionaux en ce qui concerne les CHU », suggère le rapport. Ils pourront alors « y jouer un rôle de vigie sur les équipes, les équipements, les finances, etc.», espère le président de l’APVF.

 

Débattre en amont des enjeux sanitaires territoriaux
L’APVF souhaite que la santé et l’accès à l’offre de soins soit l’un des sujets régulièrement débattus au sein des instances de rencontre entre collectivités et avec les services de l’Etat.

Une commission spécifique à la santé pourrait ainsi voir le jour au sein du futur Haut conseil des territoires qui sera créé par la prochaine réforme de décentralisation, tandis que les conférences territoriales de l’action publique pourraient se saisir des projets régionaux de santé qui y seraient présentés, avant leur adoption, par les Agence régionales de santé.

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